A ficha de anamnese, campo a campo.
O que toda ficha precisa perguntar, o que cada especialidade acrescenta e o que fazer com a resposta depois que o paciente vai embora.
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O que é uma ficha de anamnese e o que ela precisa ter?
Ficha de anamnese é o formulário que registra a história de saúde do paciente antes do primeiro atendimento: queixa principal, condições de saúde, medicamentos em uso, alergias, cirurgias anteriores e hábitos relevantes. É ela que define o que pode ser feito com segurança e o que está contraindicado.
Em resumo
- Toda ficha de anamnese tem um núcleo comum de seis blocos, e o que muda entre especialidades é o aprofundamento, não a estrutura.
- Alergia e medicamento em uso são os dois campos que mais mudam a conduta, e os dois que mais somem quando a ficha é de papel.
- A ficha precisa ser revisada a cada retorno: condição de saúde muda, e uma resposta de dois anos atrás pode não valer mais.
- Gestação e amamentação aparecem em quase todo modelo porque contraindicam procedimentos que, fora disso, seriam rotina.
- A ficha de anamnese é documento assistencial e guarda dado sensível de saúde, então o cuidado com guarda e acesso é exigência da LGPD, não zelo extra.
Os problemas que isso resolve no dia a dia.
Montar a ficha do zero sem saber o que não pode faltar.
Modelo copiado de outra área que pergunta o que não interessa.
Ficha preenchida uma vez e nunca mais revisada no retorno.
Ficha de anamnese: o que perguntar e por quê
A ficha de anamnese é o primeiro documento clínico de um paciente e o que decide se um procedimento pode ser feito. Ela reúne a queixa que trouxe a pessoa até a clínica, as condições de saúde que limitam a conduta, os medicamentos que interagem com o que você vai usar, as alergias que mudam a escolha do produto e o histórico que explica o que você encontra na avaliação.
Não existe uma ficha certa para todo mundo. Existe um núcleo comum, que aparece em qualquer área, e um acréscimo por especialidade: quem faz harmonização precisa saber de uso de ácido e preenchimento anterior; quem faz massoterapia precisa saber de varizes, pressão alta e região de dor; quem faz limpeza de pele precisa saber de acne ativa e exposição solar. Abaixo estão os dois: o modelo geral, campo a campo, e o que cada especialidade acrescenta.
O que costuma falhar não é a primeira ficha, é a segunda. No papel, a resposta do primeiro atendimento fica numa pasta e o retorno vira uma ficha nova, sem ligação com a anterior. Quando a anamnese vive no prontuário do paciente, cada revisão entra no histórico com data, o modelo é o mesmo para toda a equipe e o dado sensível fica protegido e restrito a quem atende, que é o que a LGPD pede.
O que é a ficha de anamnese
Anamnese é a entrevista que abre o atendimento. A ficha é o registro dessa conversa: o que trouxe o paciente até ali, o que ele já tem de histórico e o que precisa ser levado em conta antes de qualquer procedimento.
Ela não é papelada de cadastro. Nome, telefone e endereço são ficha cadastral. A anamnese começa onde a conversa vira decisão clínica, e é por isso que ela sustenta a indicação do tratamento e protege o profissional se alguma coisa sair do previsto.
O que toda ficha de anamnese precisa ter
Independentemente da área, existe um núcleo que aparece em qualquer ficha bem feita. Estes são os campos do modelo geral, o mesmo que já vem pronto para qualquer clínica no FabraClinic:
| Campo | Como perguntar | Por que está na ficha |
|---|---|---|
| Queixa principal | Qual o motivo da consulta, nas palavras do paciente | É o que orienta todo o resto da avaliação |
| Condições de saúde | Diabetes, hipertensão, problema cardíaco, tireoide | Define o que é seguro e o que precisa de liberação médica |
| Alergias conhecidas | Medicamentos, anestésicos, cosméticos, alimentos | Muda a escolha do produto e evita reação grave |
| Medicamentos em uso | Incluindo suplementos e fitoterápicos | Interage com anestésico, ácido e anticoagulação |
| Cirurgias anteriores | Quais e há quanto tempo | Explica cicatriz, prótese e limitação da região |
| Gestação ou amamentação | Pergunta direta, de sim ou não | Contraindica boa parte dos procedimentos estéticos |
Modelo de ficha de anamnese por especialidade
Uma ficha única pergunta demais para uns e de menos para outros. O caminho que funciona é partir do núcleo comum e acrescentar o que a sua área precisa. Estes são os modelos que já vêm prontos no FabraClinic, com os campos que cada um acrescenta:
| Modelo | Campos que acrescenta |
|---|---|
| Facial e harmonização | Tipo de pele, rotina de skincare, uso de ácidos ou retinoides, procedimentos faciais anteriores, preenchimento ou toxina prévios, expectativas com o tratamento |
| Corporal | Queixa e região de interesse, retenção de líquido, nível de atividade física, funcionamento intestinal, cirurgias corporais e próteses |
| Massoterapia | Regiões com dor ou tensão, lesões ou cirurgias recentes, pressão preferida, varizes, pressão alta |
| Limpeza de pele | Tipo de pele, acne ativa, exposição solar frequente, uso de ácidos ou retinoides |
Os erros que aparecem em quase toda ficha
Depois que a ficha vira rotina, alguns problemas se repetem em clínica de qualquer tamanho:
- Preencher uma vez e nunca mais revisar, tratando resposta antiga como se fosse atual.
- Deixar campo de alergia em branco quando a resposta é não, o que depois não distingue "não tem" de "não perguntei".
- Perguntar só o que interessa ao procedimento do dia e perder o histórico que importaria no retorno.
- Guardar a ficha assinada numa pasta e o restante do histórico em outro lugar, sem nada ligando os dois.
- Copiar um modelo de outra área e sair perguntando o que não faz diferença no seu atendimento.
Ficha no papel e ficha digital
A ficha de papel funciona no primeiro atendimento e começa a falhar no segundo. O que muda no digital não é o conteúdo da pergunta, é o que acontece com a resposta depois:
| Situação | No papel | No sistema |
|---|---|---|
| Achar a ficha no retorno | Depende de quem arquivou | Abre junto com o prontuário do paciente |
| Letra ilegível | Acontece e não tem conserto | Não existe |
| Padronizar entre profissionais | Cada um usa o seu modelo | Todos usam o mesmo modelo da clínica |
| Atualizar no retorno | Ficha nova, histórico separado | Fica no histórico, com data |
| Controlar quem vê o dado sensível | Quem abre o armário | Por permissão, com registro de acesso |
Por quanto tempo guardar e o que a LGPD exige
A ficha de anamnese guarda dado pessoal sensível, que é como a LGPD classifica informação de saúde. Isso não proíbe registrar, mas define como registrar: com finalidade clara, acesso restrito a quem precisa e proteção adequada enquanto o dado existir.
Na prática, três coisas resolvem a maior parte: a ficha fica acessível só para quem atende aquele paciente, o dado sensível é armazenado protegido, e o paciente consegue saber o que está registrado sobre ele quando pedir. Uma pasta de papel numa sala aberta não atende nenhuma das três.
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- Qual a diferença entre ficha de anamnese e ficha cadastral?
- A ficha cadastral guarda nome, contato e endereço. A anamnese guarda a história de saúde: queixa, condições, medicamentos, alergias e cirurgias anteriores. Uma serve para encontrar o paciente, a outra para decidir a conduta.
- O que não pode faltar numa ficha de anamnese?
- Queixa principal, condições de saúde, alergias, medicamentos em uso, cirurgias anteriores e a pergunta sobre gestação ou amamentação. Esse é o núcleo comum a qualquer especialidade.
- Preciso de um modelo diferente para cada especialidade?
- O núcleo é o mesmo, o acréscimo muda. Facial pede tipo de pele e uso de ácidos; corporal pede retenção de líquido e atividade física; massoterapia pede região de dor e pressão preferida. Por isso vale ter um modelo por tipo de atendimento em vez de uma ficha única.
- Com que frequência a anamnese precisa ser revisada?
- A cada retorno, ainda que rapidamente. Condição de saúde, medicamento e gestação mudam, e uma resposta antiga tratada como atual é justamente onde mora o risco.
- A ficha de anamnese pode ser digital?
- Pode, e resolve o que o papel não resolve: a ficha abre junto com o prontuário no retorno, o modelo é o mesmo para toda a equipe e o acesso ao dado sensível fica controlado por permissão.
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