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Modelo grátis · Psicologia

Modelo de prontuário psicológico conforme o CFP

Estrutura com os registros que a Resolução CFP 01/2009 pede: identificação, avaliação de demanda, objetivos, evolução e encaminhamento ou encerramento.

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Atualizado em

O que deve conter o prontuário psicológico?

Pela Resolução CFP nº 01/2009, o prontuário psicológico deve conter a identificação do usuário, a avaliação de demanda e a definição dos objetivos do trabalho, o registro da evolução dos atendimentos e dos procedimentos adotados, o registro de encaminhamento ou encerramento, e cópias de documentos produzidos. Ele deve ser guardado por no mínimo cinco anos.

Em resumo

  • O prontuário é obrigatório para o psicólogo, inclusive no atendimento particular e online.
  • Registre na evolução o que é necessário para a continuidade do trabalho, não a transcrição da sessão.
  • A guarda mínima é de cinco anos, com acesso restrito e sigilo.
  • O paciente tem direito de acesso ao prontuário; anotações pessoais do psicólogo ficam separadas.
O modelo

A ficha completa, pronta para imprimir.

Preencha à mão ou salve em PDF. Na impressão sai só a ficha, em folha A4.

Modelo de prontuário psicológico

Profissional: ______________________________Data: ____/____/______

Identificação

Nome completo
Data de nascimento____/____/______
Telefone / WhatsApp
E-mail
Profissão
Como conheceu o atendimento

Dados complementares

Estado civil
Escolaridade
Responsável legal (se menor de idade)
Contato de emergência
Modalidade de atendimentoPresencialOnlineHíbrido
Data do primeiro atendimento____/____/______

Avaliação de demanda

Motivo da busca por atendimento
Há quanto tempo a queixa acontece
Já fez acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?SimNão
Medicação psiquiátrica em uso
Rede de apoio (família, amigos, trabalho)
Encaminhado por

Objetivos do trabalho

Objetivos definidos com o paciente
Abordagem / procedimentos previstos
Frequência combinada

Registro de evolução

Sessão (data) — evolução e procedimentos
Sessão (data) — evolução e procedimentos
Sessão (data) — evolução e procedimentos

Encaminhamento ou encerramento

Data____/____/______
TipoAltaEncaminhamentoInterrupção pelo pacienteOutro
Registro

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e que fui informado(a) sobre o sigilo profissional e sobre o meu direito de acesso a este prontuário.

Assinatura do cliente / paciente
Assinatura do(a) profissional

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Passo a passo

Como aplicar a ficha.

  1. 1

    Abra o prontuário no primeiro atendimento

    Identificação e avaliação de demanda são preenchidas na primeira sessão ou na triagem.

  2. 2

    Defina e registre os objetivos

    Os objetivos do trabalho são combinados com o paciente e registrados. São a referência para avaliar a evolução.

  3. 3

    Registre a evolução a cada sessão

    Anote o necessário para a continuidade do trabalho e os procedimentos adotados, com data. Evite transcrições e detalhes que não servem ao cuidado.

  4. 4

    Feche com encaminhamento ou encerramento

    Registre a alta, o encaminhamento ou a interrupção, e guarde o prontuário por no mínimo cinco anos com acesso restrito.

Versão digital

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Perguntas frequentes

Dúvidas sobre a ficha.

O prontuário psicológico é obrigatório?
Sim. A Resolução CFP nº 01/2009 torna obrigatório o registro documental dos serviços psicológicos prestados, e o prontuário é a forma desse registro no atendimento individual, inclusive particular e online.
Por quanto tempo guardar o prontuário psicológico?
Por no mínimo cinco anos, com sigilo e acesso restrito. O prazo pode ser maior quando houver exigência legal ou institucional específica.
O paciente pode ter acesso ao prontuário?
Sim. O paciente tem direito de acesso ao prontuário e a receber cópia. Por isso o registro deve conter o necessário para a continuidade do trabalho, e anotações pessoais do psicólogo ficam fora dele.
Posso fazer o prontuário psicológico em sistema?
Sim, o registro eletrônico é permitido desde que garanta sigilo e segurança. No FabraClinic o prontuário tem acesso por permissão, dados criptografados e evolução por sessão em ordem cronológica.
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